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セフティー＆スマートドライビング

希望のプラン必須

120分講習 12,000円180分講習 17,000円

希望の日時や曜日必須

例）9/3 10:00-12:00、平日の午前中、水・金曜日の18時以降
※希望日は2つ以上ご入力ください

ご住所（都道府県）必須

希望の出張先（自宅や最寄り駅など）必須

例）東京都渋谷区道玄坂1-18-3 プレミアマンション801、西武新所沢駅前

お名前必須

例）初心者花子

ふりがな必須

例）しょしんしゃはなこ

メールアドレス必須

例）sample@paperdriver-navi.com
※スクールとの連絡用アドレスです。PCからのメールが受信できるものをご記入ください

電話番号（ハイフンなし）必須

例）0357287131

性別

男性女性

ペーパードライバー歴

例）3年

マイカー車種（マイカーをお持ちの方のみ記入）

例）プリウス

その他ご要望（もしあれば）

例）「電話連絡を希望（15時～）」「レッスン内容の相談がしたい」など。
※スクールの営業時間により、ご希望の時間に連絡ができない場合があります。

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